- Av og til går det galt

- Hvorfor er pasientsikkerhet så viktig?

- Alle ønsker å gjøre det beste for pasienten, men av og til går det galt. Det er derfor viktig å fokusere på det som går galt - eller nesten går galt - for å hindre at det skjer igjen. 

Øystein Flesland er leder av styringsgruppa for pasientsikkerhetskonferansen, og skal lede sesjonen om måling av pasientsikkerhet.  Han er spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin, dr.med. Han er ved seksjon for meldesystemer ved Kunnskapssenteret, og arbeider med meldesystemer, hemovigilans, pasientsikkerhet inkludert pasientsikkerhetskonferansen og pasientsikkerhetsindikatorer.

Det sier Øystein Flesland, leder i styret for årets pasientsikkerhetskonferanse. I september er det fjerde gang pasientsikkerhetskonferansen arrangeres, og første gang i nord.

Han sier at erfaringen er at det som regel er systemet som kunne eller burde vært bedre.

- Hvor lenge har pasientsikkerhet vært fokus i norsk helsevesen, og har dette blitt mer aktuelt enn før, i så fall hvorfor.

- Det har blitt et vanlig brukt ord i løpet av de siste par-tre årene, men det er ikke noe nytt. Helsepersonell har alltid jobbet med pasientsikkerhet, selv om vi ikke har kalt det det tidligere. Pasientsikkerhet har nå blitt et eget forskningsområde, og det gjør oss i stand til å gi veiledning og gode verktøy for å kunne jobbe effektivt med å forbedre pasientsikkerhet.

- Vi ønsker deltakere fra hele spekteret i helsevesenet velkommen til konferansen. Det har vært flest deltakere fra spesialisthelsetjenesten til nå, men vi ønsker alle, sier Flesland.

Målet er å skape større oppmerksomhet rundt pasientsikkerhet, og en større åpenhet om at feil skjer.  Samtidig viser konferansen eksempler på hva som kan og bør gjøres for å unngå feil i fremtiden

Selv skal han lede sesjonen om måling av pasientsikkerhet under konferansen.

- Hvordan måler vi, og er det egentlig noe vi kan måle? Samtidig vet vi at måling er helt vesentlig for å få til forbedring, sier Flesland. 

Pasientsikkerhet løftes til ledernivå

Om pasientsikkerhet kan måles eller ikke, - det gjennomføres nå en rekke tiltak. Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender er i full gang, og vil få bredt fokus i konferansen. Hovedfokuset i årets konferanse er derimot betydningen av å forankre pasientsikkerhetsarbeidet, i styrene og i toppledelsen.

Amerikanske James Orlikoff vil snakke om hvor viktig forankring i ledelse er for fokuset på pasientsikkerhet. Orlikoff er rangert blant de 100 mest innflytelsesrike personer innen USAs helsevesen av tidsskriftet Modern Healthcare.

- Hvem er Orlikoff?

Pasientsikkerhetskonferansen arrangeres i Bodø 28.-29. september i år. Påmeldingsfristen er 26. august, og har gode internasjonale og nasjonale navn på plakaten. www.pasientsikkerhetskonferansen.no

- Orlikoff er en frittstående konsulent med omfattende praktisk erfaring fra ledelse og pasientsikkerhet, en veldig klartalt og konkret foredragsholder. Han vil snakke om noe som ikke har vært så framtredende i norske sykehus, ”good governance” av pasientsikkerhet, som på norsk kan oversettes til ” godt styresett” for pasientsikkerhet .  Han er en hands-on person som har lang erfaring fra ledelse av amerikanske sykehus og styrer.

Dette sier Barhold Vonen, viseadministrerende og medisinsk direktør ved Nordlandssykehuset. Han vil lede sesjonen for ledelse og pasientsikkerhet under konferansen.

Han kan videre fortelle at Orlikoff har vært engasjert i ledelse, kvalitet og strategisk arbeid innen helsesektoren i mer enn 25 år. Han har hatt rådgivningsoppgaver for sykehus i seks forskjellige land, og har siden 1985 arbeidet for å styrke sykehusstyrenes kompetanse og håndtering av kvalitet og strategisk arbeid. Under pasientsikkerhetskonferansen har han to foredrag ; Why Boards, Why Now? - the role of hospital boards in quality and patient safety  (Hvorfor styrer og hvorfor nå? Sykehusstyrene rolle i pasientkvalitet og sikkerhet) og Creating a culture of Safety - how can the board and hospital management work to achieve this? (Lage en sikkerhetskultur – hvordan kan styrene og sykehusledelsen jobbe for å oppnå dette).

Nordlandssykehuset går foran

Barthold Vonen har vært framtredende i arbeidet med pasientsikkerhet ved Nordlandssykehuset. I juli i fjor sommer var det en vanskelig tid for sykehuset, og ledelsen ble skiftet. Styret bestemte seg da for å satse på pasientsikkerhet. Det har gjort at Nordlandssykehuset i dag er pilot for pasientsikkerhetskampanjen når det gjelder pasientsikkerhetsvisitter. Det går kort sagt ut på at direktørene har et program for å møte ansatte ved sykehuset for å snakke om pasientsikkerhet, og er et program som også er brukt i andre land.

- Det dreier seg nokså enkelt om å holde oppmerksomheten på sikkerheten til pasienten. Erfaringen er at hvis dette ikke gis nok oppmerksomhet har det lett for å tape mot andre målsettinger og utfordringer, som økonomi, produksjon og ventelister, arbeidsmiljø og så videre. Derfor er det viktig at det løftes opp i dagen, og da må toppledelse og styre være opptatt av det, sier Vonen.

Barhold Vonen skal under samme sesjon om ledelse og pasientsikkerhet holde foredraget: Engaging the board and top level management in patient safety - a practical attempt in Nordlandssykehuset HF (Engasjere styret og toppledelsen i pasientsikkerhet – et praktisk forsøk ved Nordlandssykehuset HF).

Pasientsikkerhet er en stor satsing for Nordlandssykehuset, som har mange ulike tiltak. Det er blant annet innført sjekklister for kirurger, gjennomført en grundig undersøkelse av dødsfall og skader, samt blitt gjort en undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet.

- Det siste har blant annet ført til at vi innser at vi trenger bedre kommunikasjon med og informasjon til ansatte, og en bedre håndtering av konfliktsituasjoner, forteller Vonen.

Avdelinger har også innført lokale kvalitetsparametre for å kunne sammenligne seg selv fra år til år.

- Pasientsikkerhetskampanjen, hvordan synes du den er implementert i helseforetakene?

- Jeg kan bare svare for Nordlandssykehuset, men vi ser at kampanjen passer godt sammen med det vi gjør. Det er en meget god støtte, og Nordlandssykehuset går foran på mange områder, sier Vonen.

Ønsker flere gode eksempler

27. januar 2011 ble pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender lansert av Helse- og omsorgsdepartementet. Kampanjen vil vare i tre år og involverer både spesialist- og primærhelsetjenesten. Årets konferanse ønsker å presentere noe av arbeidet som er planlagt og erfaringer som allerede er høstet gjennom økt fokus på systematisk forbedringsarbeid.

Konferansen ble startet etter initiativ fra Norsk pasientskadeerstatning. Det er Kunnskapssenteret som er ansvarlig for de årlige konferansene, men har mange partnere i dette arbeidet - og i år er det Helse Nord som er arrangører.

Standardiserte behandlingslinjer og pasientforløp, høyrisikomedisin, måling av pasientsikkerhet og  IKT vil være andre tema som belyses på konferansen.

Øystein Flesland har et ønske for fremtidige konferanser, og det er flere presentasjoner av vellykkete lokale pasientsikkerhetstiltak. 

- Vi vet at det gjøres mye flott arbeid med pasientsikkerhet lokalt og ønsker at de som har gjennomført gode prosjekter skal få mulighet til å presentere disse fordi det er viktig at andre får mulighet til å lære av de gode resultatene.

Under årets konferanse kan prosjekter presenteres som for eksempel postere. 

- Vi har svært gode internasjonale og nasjonale forelesere, men framover ønsker vi oss også mange flere presentasjoner av vellykkete pasientsikkerhetsprosjekter, avslutter Flesland.

Pasientsikkerhetskonferansen arrangeres i Bodø 28.-29. september i år. Påmeldingsfristen er 26. august, og har gode internasjonale og nasjonale navn på plakaten. Les mer om konferansen på www.pasientsikkerhetskonferansen.no. Husk å krysse av for Nord-Norsk aften.